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Traumatologie

Les Luxations sterno-claviculaires :

Il s’agit de lésions rares touchant l’articulation entre la partie interne de la clavicule et le sternum.

1/Dans les luxations antérieures (75%), la clavicule se déplace vers l’avant, à l’origine d’une saillie de celle-ci sous la peau.

Ces lésions sont généralement très bien tolérées à long terme, la chirurgie est rarement indiquée. Une réduction en urgence est parfois tentée par manœuvres externes mais ces lésions sont souvent instables et la luxation survient souvent à nouveau dans les jours qui suivent.

Le traitement est le plus souvent fonctionnel, par immobilisation avec une écharpe d’épaule de 10 à 15 jours.

 

2/Dans les luxations postérieures (plus rares), les lésions peuvent par contre être graves car de nombreux éléments anatomiques passent en arrière de la clavicule, comme les voies aéro-digestives, les gros vaisseaux à la sortie du cœur…

Il faut rechercher des signes d’atteinte de ceux-ci (difficulté à avaler, à respirer, hémorragie interne…) Ces lésions doivent être prises en charge en centre spécialisé avec chirurgien thoracique sur place.

 

 

Les fractures de clavicules :

La clavicule est l’os reliant le sternum (thorax) au membre supérieur, appartanant avec l’omoplate (scapula) à la ceinture scapulaire. Cet os est sous-cutané, proche des gros vaisseaux et des nerfs du bras, ce qui rend sa chirurgie « à risque ». Sa fracture est très fréquente (il sert de « fusible » dans les traumatismes du bras), mais souvent bénigne. Certains sports sont à risque pour ce genre de fracture (vélo, judo, rugby…).

 

1/ La fracture du 1/3 moyen de la clavicule :

La fracture siège vers le milieu de la clavicule (médio-diaphysaire) dans la majorité des cas, et ces fracture sont le plus souvent déplacées, par traction des muscles.

Les indications chirurgicales sont : déplacement majeur avec raccourcissement > 2 cm, fractures ouvertures, complications vasculo-nerveuses, ou encore chez les sportifs de compétition. Le risque le plus important du traitement chirurgical est l’infection du site opératoire.

 

Dans les autres cas, le traitement est orthopédique, c’est à dire qu’il consiste en une immobilisation du membre supérieur par une attelle pour une durée de 4 à 6 semaines. La plupart des fractures consolide, avec parfois une déformation sous-cutanée, sans séquelle fonctionnelle.

Certaines fractures évoluent malheureusement vers l’absence de consolidation (pseudarthrose), dans moins de 10% des cas, surtout chez les fumeurs. Dans ce cas, si le patient est gêné, on peut proposer une chirurgie avec plaque + greffe osseuse pour re-stimuler la consolidation.

 

 

2/La fracture du quart distal de la clavicule :

Il s’agit d’une fracture particulière, touchant l’extrémité latérale de la clavicule, et qui peut concerner l’articulation acromio-claviculaire. Cette lésion est beaucoup plus rares que les fractures de la diaphyse de la clavicule.

Quand cette fracture n’est pas ou peu déplacée, le traitement orthopédique donne généralement de bons résultats, après une immobilisation de 4 à 6 semaines. En cas de déplacement important, une prise en charge chirurgicale peut être indiquée, pour réduire et fixer cette fracture.

Dans les suites, le patient est également immobilisé pendant 4 à 6 semaines, pour permettre à la fracture de consolider.

 

 

Les disjonctions acromio-claviculaires :

Il s’agit d’une atteinte de l’articulation acromio-claviculaire (AC), située sur le dessus de l’épaule, dans les suites d’un traumatisme généralement par choc direct en tombant sur l’épaule (contexte sportif le plus souvent : judo, rugby…). Dans les stades avancés, il y a une déformation sous la peau, au dessus de l’épaule.

Les ligaments qui stabilisent l’articulation AC sont plus ou moins atteints en fonction du stade de gravité (classification de Rockwood en 6 stades). Il existe les ligaments AC et les ligaments coraco-claviculaires.

 

En pratique, les stades 1 et 2 sont équivalents à des entorses AC, et sont traités fonctionnellement, par immobilisation pendant 3 à 6 semaines. On y associe des antalgiques et un glaçage de la zone douloureuse. La disparition totale des douleurs peut mettre jusqu’à 3 à 6 mois, mais il y a rarement des séquelles.

Les stades 3 à 6 sont équivalents à des luxations AC, et peuvent être traitées orthopédiquement ou chirurgicalement, en fonction de plusieurs paramètres qui seront discutés avec le patient : age, pratique sportive, délai entre le traumatisme et la consultation, souffrance cutanée contemporaine du traumatisme, etc. La seule certitude après luxation AC avec une prise en charge non chirurgical est la persistance de la déformation, mais le plus souvent sans autre symptôme associé. Il faut donc prévenir les patients de cela.

Actuellement, il existe des techniques mini-invasives (voie arthroscopique) avec un système dit d’endo-boutons, qui permettent de réduire et de stabiliser la clavicule lorsque le traumatisme est récent (<15 jours).

 

Dans les cas de luxations AC > 3 semaines, lorsqu’un traitement chirurgical est décidé entre le patient et le chirurgien, une greffe ligamentaire (ligamentoplastie) est alors nécessaire, le tendon prélevé peut être un tendon de l’avant-bras (petit palmaire), ou de la cuisse comme lors de la reconstruction du ligament croisé du genou (Gracilis).

 

 

 

 

Les luxations (vraies) de l’épaule :

 

1/ Généralités sur la luxation de l’épaule :

L’articulation de l’épaule permet de grandes amplitudes de mouvements dans plusieurs plans, grâce à sa configuration anatomique particulière. C’est l’articulation plus mobile du corps humain. L’inconvénient est qu’elle est également l’articulation qui se « déboite » (luxe) le plus souvent, pour les mêmes raisons. Certains patients très souples (hyperlaxes) ont un risque majoré de luxation.

 

2/ Premier épisode de luxation :

La première luxation survient le plus souvent lors d’un traumatisme, lors de la pratique du
sport ou lors d’un accident de la voie publique, ou encore chute d’un lieu élevé (échelle, arbre).
Chez les patients qui présentent ensuite des luxations récidivantes, elles peuvent survenir sur de simples mouvements anodins.

Dans 95% des cas, l’articulation se déboite vers l’avant (luxation antérieure). Certains patients arrivent même à réduire de façon spontanée leur épaule, mais le plus souvent une réduction aux urgences par un médecin est nécessaire. Après un premier épisode, en l’absence de complication, le patient est immobilisé pendant 3 semaines par une attelle, pour favoriser la cicatrisation des ligaments qui ont été déchirés pendant le traumatisme (ligaments gléno-huméraux). Après cette période, une rééducation est mise en place pour récupérer une épaule fonctionnelle.

La luxation postérieure est beaucoup plus rare (épilepsie, électrocution…), et sa réduction plus difficile, nécessitant une sédation aux urgences, voire une anesthésie générale parfois. L’Immobilisation après réduction est dans une attelle en ROTATION EXTERNE pour prévenir la récidive.

Certaines lésions peuvent être associées aux épisodes de luxations :
Atteinte neurologique du plexus brachial (nerf axillaire…) avec paralysie possible de certains muscles ou groupes musculaires.
Fracture-arrachement du trochiter, dont le traitement dépend du déplacement de cette fracture
Rupture de la coiffe des rotateurs, qui justifie la réalisation systématique après 40 ans
d’une échographie précoce, pour dépister ces lésions

 

3/ Le traitement de l’instabilité chronique

Après un premier épisode, le risque de récidive est important, surtout si la première luxation a lieu chez un patient jeune, sportif de haut niveau, et pratiquant des sports à risque (handball, rugby). Quand la gène causée par ces luxations ou subluxations à répétition devient importante, empêchant la pratique du sport ou parfois une vie courante normale, une prise en charge chirurgicale peut être indiquée.

Il y a deux types d’intervention possible, dont l’indication sera décidée avec votre chirurgien en fonction de nombreux éléments cliniques et d’imagerie (âge, hyperlaxité, sports pratiqués, lésions à l’imagerie…).

 

Technique à ciel ouvert : la butée osseuse ou intervention de « Latarjet »

Le but est de transférer un petit bloc d’os prélevé sur la coracoïde, adjacente à l’épaule, pour le fixer en avant de la glène de l’omoplate par deux vis, ce qui bloque par différents effets le mécanisme de luxation. Le taux de succès est d’environ 90-95%.

Technique arthroscopique (intervention de « Bankart »)

Elle consiste, par arthroscopie, à réinsérer le bourrelet antérieur qui n’est plus à sa place, et à retendre la capsule antéro-inférieure qui a été distendue pendant les luxations. Le taux de succès est un peu moins bon que la butée, mais dépend de l’indication qui doit être bien posée.

 

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